Психические расстройства

Пограничное расстройство личности (эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип, сокр. ПРЛ) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-5 и в МКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Часто сопровождается опасным поведением и самоповреждением. Такие люди могут также бороться с чувством опустошённости и страхом оказаться никому не нужными. Симптомы расстройства могут появиться в ответ на, казалось бы, обычные события в жизни. Болезненное поведение обычно начинается в юности и возникает в самых различных ситуациях. С этим расстройством часто связаны злоупотребление психоактивными веществами, депрессия и расстройства пищевого поведения. Приблизительно 10 % людей с ПРЛ погибают в результате суицида.

Причины ПРЛ до конца не ясны, но известно, что существенный вклад вносит генетический фактор. В частности, полиморфизм определенных генов приводит к снижению выработки серотонина, что, в свою очередь, вызывает агрессивное поведение. Вероятность ПРЛ примерно в 5 раз больше, если в окружении человека есть близкий человек с ПРЛ. Имеют значение также неблагоприятные события в жизни. Механизм расстройства вовлекает лимбическую сеть нейронов. ПРЛ признается DSM в качестве одного из расстройств личности, которых всего классифицировано 9.,Постановка диагноза основана на клинической картине, но для исключения других болезней может потребоваться медицинское обследование. ПРЛ должно быть дифференцировано, в частности, от расстройства идентичности и наркомании.

Обычно ПРЛ лечат с помощью психотерапии, например когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Другой вид терапии, диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), может снизить риск суицида. Терапия может быть в режиме один на один или в группе. Медикаменты не лечат ПРЛ, но могут использоваться для снятия некоторых симптомов ПРЛ. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации.

В каждый отдельный год около 1,6 % людей страдают от ПРЛ. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще мужчин. С возрастом заболеваемость снижается. До половины людей испытывают улучшение состояния за 10 лет жизни. Обычно больные ПРЛ обращаются за помощью в систему здравоохранения. Идут споры о названии этого расстройства, особенно об уместности слова пограничный. ПРЛ часто стигматизируется как в СМИ, так и в сфере психиатрии.

Классификация этого явления как самостоятельного расстройства личности носит спорный характер. Своим появлением данный термин, по всей видимости, обязан усилиям ряда известных американских психологов в период примерно с 1968 по 1980 год, итогом которых стало включение пограничного типа личности в DSM-III, что несомненно повлияло и на его появление, в конечном итоге, в МКБ-10. Однако, теоретические работы и исследования, проделанные этими психологами, были посвящены обоснованию не качественно нового типа личности, а выделения нового, промежуточного между неврозами и психозами, уровня «тяжести» расстройств. Таким образом, предполагалось на практике ставить одновременно два диагноза из DSM-III: «пограничное расстройство личности» для описания пограничного уровня функционирования, и вместе с ним любое другое расстройство личности, для качественной характеристики диагноза. Из структуры DSM-III, DSM-IV, а также МКБ-10 об этом узнать невозможно.

Эмоции

Люди с ПРЛ могут испытывать эмоции легче, глубже и дольше, чем другие люди. Ключевая черта ПРЛ — аффективная нестабильность, которая обычно проявляется как необычно сильный эмоциональный ответ на события окружающего мира с замедленным возвратом к начальному эмоциональному состоянию. Люди с ПРЛ часто склонны идеализировать и разочаровываться в других, переходя от высоких позитивных оценок людей к огромному разочарованию в них. В работе Марши Лайнен чувствительность, интенсивность и длительность, с которыми люди с ПРЛ испытывают эмоции, имеет и плюсы, и минусы. Люди с ПРЛ часто чрезмерно полны энтузиазма, идеализма, счастья и любви. Однако они могут быть переполнены и отрицательными эмоциями («тревогой, депрессией, чувством вины, стыда, обеспокоенности, гнева и т. д.»), чувствовать сильную скорбь вместо опечаленности, стыд и унижение вместо небольшого стеснения, ярость вместо раздражения, панику вместо нервозности.

Люди с ПРЛ также особенно чувствительны к отказам, критике, изоляции и неудачам. До того как они научатся иначе справляться с эмоциями, их попытки контролировать или избегать свои очень сильные отрицательные эмоции могут привести к эмоциональной изоляции, самоповреждениям и суицидальному поведению. Они часто знают об интенсивности своих негативных эмоциональных реакций и, коль скоро не могут управлять ими, они подавляют их полностью. Это может быть вредно для них самих, так как негативные эмоции сообщают людям о наличии проблемных ситуаций и побуждают их разрешать их, но лишь знания о своих проблемах достаточно для дистресса у людей с ПРЛ. Люди с ПРЛ могут чувствовать эмоциональное облегчение после нанесения себе повреждений тела.

Хотя люди с ПРЛ могут ощущать эйфорию (преходящее или случайное интенсивное чувство весёлости), они особенно склонны к дисфории (глубокое чувство обеспокоенности или неудовольствия, смесь злобы и тоски), депрессии, ощущению духовного и эмоционального дистресса. Zanarini и соавт. выделяют 4 категории дисфории, типичные для ПРЛ: экстремальные эмоции, (само)разрушительность, чувство разделённой или потерянной идентичности и чувство виктимизации (Виктимизация - это процесс или конечный результат превращения в жертву преступного посягательства). Внутри системы этих категорий, диагноз ПРЛ сильно связан с комбинацией трёх состояний: чувства преданности (кем-то), «чувства, будто ранишь сам себя», и чувства потери контроля. Люди с ПРЛ испытывают самые разные типы дисфории, поэтому амплитуда дистресса — это полезный индикатор ПРЛ. Кроме интенсивных эмоций, людям с ПРЛ свойственна эмоциональная «лабильность», то есть, другими словами, переменчивость. Хоть термин «эмоциональная лабильность» предполагает быстрые изменения между депрессией и подъёмом настроения, настроение людей с ПРЛ колеблется чаще между гневом и тревогой и между депрессией и тревогой.

Поведение

Обычным является импульсивное поведение, например употребление психоактивных веществ, алкоголя, расстройства пищевого поведения, незащищённый секс, промискуитет, бездумная трата денег, лихое вождение. Импульсивное поведение может также заключаться в увольнении с работы, разрыве отношений, побеге от проблем, самоповреждении. Люди с ПРЛ действуют импульсивно потому, что это даёт им чувство немедленного избавления от эмоциональной боли. Однако в долгосрочной перспективе оказывается, что люди с ПРЛ страдают от лишней боли от стыда и вины за то, что поступили так. Часто люди с ПРЛ входят в цикл, начинающийся с эмоциональной боли, затем идёт импульсивное поведение для избавления от неё, чувство стыда и вины за эти действия, эмоциональная боль из-за этого стыда и вины и, наконец, сильное желание нового импульсивного действия для облегчения новой боли, что замыкает цикл. Со временем импульсивное поведение может стать автоматическим ответом на эмоциональную боль.

Самоповреждение и суицид

Шрамы от самоповреждения являются обычным симптомом ПРЛ.
Самоповреждение и суицидальное поведение являются одними из ключевых диагностических критериев в DSM-5. Самоповреждение сопутствует 50-80 % людей с ПРЛ. Самый частый метод самоповреждения — порезы. Синяки, ожоги, удары головой, укусы нередко сопутствуют ПРЛ.

На протяжении всей жизни риск суицида у людей с ПРЛ составляет 3-10 %. Доказано, что риск покончить с собой среди людей с ПРЛ у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Также доказано, что значительный процент мужчин, покончивших с собой, могут иметь недиагностированное ПРЛ.

Зафиксированные причины самоповреждения отличаются от причин попыток суицида. Около 70 % людей с ПРЛ наносят себе телесные повреждения без желания покончить с собой. Причины самоповреждений включают выражение гнева, наказание себя, желание вызвать нормальные ощущения (часто в ответ на диссоциацию), отвлечение себя от эмоциональной боли или сложных жизненных обстоятельств. Напротив, попытки суицида обычно отражают веру в то, что другим будет лучше после суицида. И суицид, и самоповреждение — это ответы на отрицательные эмоции. Сексуальное насилие может быть триггером суицидального поведения у подростков с наклонностью к ПРЛ.

Отношения с другими людьми

Люди с ПРЛ могут быть особенно чувствительны к тому, как к ним относятся, испытывая сильную радость и благодарность, когда к ним добры, и сильную грусть или гнев, когда их критикуют или ранят. Их чувства к другим часто колеблются от обожания или любви к гневу или отвращению после разочарования, угрозы потери кого-либо или чувства потери уважения в глазах значимого для них человека. Этот феномен, иногда называемый расщеплением Эго, включает смену оценок от идеализирования других до их обесценивания. Вместе с нарушениями настроения идеализация и обесценивание могут подтачивать отношения с семьёй, друзьями и коллегами. Мнение о себе также может быстро меняться от «я здоров» к «я нездоров».

Страстно желая близких отношений, люди с ПРЛ склонны к опасным, избегающим, амбивалентным или полным страха моделям преданности в отношениях, они часто видят мир опасным и злорадным. ПРЛ, как и другие расстройства личности, связано с повышением уровня хронического стресса и конфликтов в романтических отношениях, сниженным уровнем удовлетворённости романтическим партнёром, домашним насилием, нежеланными беременностями.

Самоощущение

Людям с ПРЛ часто трудно увидеть ясно самих себя. В частности, им бывает трудно понять, что они ценят, во что верят, что предпочитают, от чего получают удовольствие. Долгосрочные цели в отношениях и в карьере для них часто туманны. Эти сложности в понимании, кто они такие и что они ценят, могут вызывать у них чувство «пустоты» и «потерянности».

Познавательные способности   

Также часто интенсивные эмоции, которые испытывают люди с ПРЛ, могут усложнить для них задачу контролировать фокус внимания, то есть концентрироваться. Вдобавок, люди с ПРЛ могут иметь склонность к диссоциации, что может быть истолковано как выраженная форма «отключения» внимания. Диссоциация часто возникает в ответ на болезненные события в жизни (или в ответ на что-то, вызывающее в памяти воспоминания о болезненном событии). Разум автоматически переключает внимание с этих событий, вероятно, чтобы защитить от интенсивных эмоций и нежеланных импульсов в поведении, которые такие эмоции могли бы вызвать. Хотя привычка разума блокировать сильные неприятные эмоции и может дать временное облегчение, она также может иметь нежелательное побочное действие в виде блокирования или снижения интенсивности обычных эмоций, понижая доступ людей с ПРЛ к информации, содержащейся в таких эмоциях, которая помогает эффективно принимать решения в повседневной жизни. Обычно люди могут сказать, когда человек с ПРЛ диссоциирует, по мимике и голосу, которые могут потерять выражение; или будет казаться, что человек с ПРЛ отвлёкся; в то же время, диссоциация может быть едва заметна.

Инвалидизация

Многие люди с ПРЛ трудоспособны, если они находят подходящую работу и их состояние не слишком тяжёлое. Люди с ПРЛ могут потерять трудоспособность, если их состояние настолько тяжело, что саботаж отношений с людьми, рискованное поведение или интенсивный гнев мешают им выполнять свои профессиональные обязанности.

Причины

Как и в случае других нарушений психики, причины ПРЛ сложны и по-разному видятся разным исследователям. Научные данные говорят о том, что ПРЛ и посттравматическое стрессовое расстройство могут иметь что-то общее. Большинство исследователей согласны, что свою роль играют детские психологические травмы. Меньше внимания уделяется изучению роли врождённых повреждений мозга, генетики, нейробиологических факторов и влиянию окружающей среды, помимо травм.

Социальные факторы включают взаимодействие человека в детстве с семьёй, друзьями, другими детьми. Психологические факторы охватывают личность и темперамент человека под воздействием окружающей среды и усвоенные навыки борьбы со стрессом. Итак, существует множество различных факторов, которые могут вносить свой вклад в ПРЛ.

Детские травмы

Есть сильная корреляция между насилием в детстве, особенно сексуальным насилием, и развитием ПРЛ. Многие люди с ПРЛ говорят о своих детских травмах, связанных с насилием и пренебрежением, но причинно-следственные связи всё ещё являются предметом научных споров. Пациенты с ПРЛ существенно чаще сообщают о словесном, эмоциональном, физическом или сексуальном насилии со стороны тех, кто их воспитывал, обоего пола. Они также сообщают о частых случаях инцеста и потери воспитывающего человека в раннем детстве. Люди с ПРЛ также часто говорят о том, что их воспитатели обоего пола пренебрегали их мнением и чувствами, не могли обеспечить им необходимую защиту и недостаточно заботились об их телесном здоровье. Родители обоего пола эмоционально отстранялись от детей и переменчиво относились к ним. Кроме того, женщины с ПРЛ, сообщавшие о том, что их воспитательницы пренебрегали ими, а воспитатели-мужчины совершали то или иное насилие, существенно чаще подвергались сексуальному насилию не со стороны воспитателей.

Есть предположение, что у детей, с которыми с ранних лет плохо обращаются и которые испытывают трудности с привязанностью к другим людям, может начать развиваться ПРЛ. Следуя традициям психоанализа, Otto Kernberg утверждает, что неспособность ребёнка решить задачу психологического отделения себя от остальных и преодолеть расщепление Эго может увеличить риск развития ПРЛ. Неспособность ребёнка выдержать отложение награды в возрасте 4-х лет не говорит о последующем развитии ПРЛ.

Неврологические особенности

Интенсивность и реактивность негативных эмоций человека или тенденция их испытывать более тесно связаны с симптомами ПРЛ, чем сексуальное насилие в детстве. Этот факт, различия в структуре мозга и то, что некоторые люди с ПРЛ не имеют психологических травм, позволяют предположить, что ПРЛ отличается от посттравматического стрессового расстройства, которое, впрочем, его часто сопровождает. Поэтому исследователи ищут причины ПРЛ в развитии личности, а не только в детских травмах.

Исследование выявляет две особенности активности мозга, которые могут быть связаны с эмоциональными нарушениями при ПРЛ: (1) рост активности структур мозга, ответственных за усиление эмоциональной боли, и (2) снижение активности структур, регулирующих или подавляющих болезненные эмоции. Эти две сети в мозге работают неправильно во фронтолимбических областях, но конкретные области, связанные с ПРЛ, у разных людей разные, что требует проведения исследований изображений мозга.

Также (в противовес результатам предыдущих исследований) люди с ПРЛ имеют меньшую активность миндалевидного тела в ситуациях повышенной негативной эмоциональности по сравнению с контрольной группой. Д-р John Krystal, редактор журнала Биологическая психиатрия, пишет, что эти результаты «[увеличили] впечатление, что люди с ПРЛ 'запрограммированы' мозгом иметь жизнь, полную эмоциональных штормов, хотя это не обязательно несчастная или непродуктивная жизнь». Их эмоциональная нестабильность коррелирует с отличиями в некоторых областях мозга.

Исполнительные функции   

Высокая чувствительность к отказам связана с выраженными симптомами ПРЛ, а исполнительные функции служат посредником между чувствительностью к отказам и симптомами ПРЛ. То есть группа познавательных процессов, включающая планирование, рабочую память, внимание и решение задач, может быть тем механизмом, посредством которого чувствительность к отказам вносит свой вклад в симптомы ПРЛ. Исследование 2008 года выявило, что связь между чувствительностью к отказам и симптомами ПРЛ сильнее, когда исполнительные функции ниже и что эта связь слабее, когда исполнительные функции выше. Это позволяет предположить, что высокие исполнительные функции помогают людям с высокой чувствительностью к отказам преодолеть симптомы ПРЛ. Исследование 2012 года обнаружило, что проблемы с рабочей памятью могут вносить свой вклад в повышенную импульсивность людей с ПРЛ.

Семейное окружение

Семейное окружение является посредником между сексуальным насилием в детстве и дальнейшим развитием ПРЛ. Нестабильность в семье повышает риск развития ПРЛ, а стабильное окружение в семье снижает его. Возможное объяснение этому в том, что стабильное окружение в семье служит буфером, сдерживающим развитие ПРЛ.

Самосложность

Самосложность, или мнение о самом себе как о личности, имеющей множество различных характеристик, служит связующим звеном между проблемами отличия себя реального и идеального и развитием симптомов ПРЛ. То есть для людей, которые считают, что их реальные черты не соответствуют чертам, которые они хотят иметь, высокая самосложность уменьшает вклад их противоречивого образа себя в симптомы ПРЛ. Однако, самосложность не связывает несоответствие себя реального и должного с развитием симптомов ПРЛ. То есть для людей, считающих, что их реальные черты не те, которыми они должны обладать, высокая самосложность не снижает вклад их противоречивого образа себя в симптомы ПРЛ. То, что самосложность смягчает переживание несоответствия себя реального и идеального, но не реального и должного, позволяет предположить, что вклад противоречивого или нестабильного образа себя в ПРЛ зависит от того, видит ли человек себя в терминах характеристик, которые человек надеется получить, или же в терминах черт, которые человек «должен» уже иметь.

Подавление мыслей

Исследование 2005 года обнаружило, что подавление мыслей, или сознательные попытки избегать определённых мыслей, связывает эмоциональную уязвимость с симптомами ПРЛ. Позднее исследование обнаружило, что связь между эмоциональной уязвимостью и симптомами ПРЛ не обязательно основана на подавлении мыслей. Однако в этом исследовании было обнаружено, что подавление мысли опосредует связь между недействительной средой и симптомами ПРЛ.